Dokumentasjon og planlegging av sykepleie

Sykepleietjenesten utøves 24 timer i døgnet, syv dager i uken, med mange skift og mange utøvere. Det er derfor viktig å ha tilgang til korrekt og oppdatert informasjon om helsehjelpen til den enkelte pasient. Ifølge myndighetskrav i helsepersonelloven og forskrift om pasientjournalen, skal pasientjournalen inneholde opplysninger som er relevante og nødvendige for å yte helsehjelp til den enkelte pasient.

Dokumentasjon av sykepleie til pasienter må derfor være helhetlig, presis, og gi god oversikt over pasientens ressurser, behov og problemer, tiltak og resultater. Norsk Sykepleierforbund anbefaler strukturert dokumentasjon med bruk av terminologi og kodeverk i elektroniske pasientjournalsystemer.

Terminologi og kodeverk - hvorfor er det viktig?

Terminologier og kodeverk er viktige byggesteiner i elektroniske pasientjournalsystemer, og er helt nødvendige for å få oversiktlige og strukturerte elektroniske pasientjournaler. Bruk av terminologi sykepleiepraksis vil gi bedre muligheter for å spore og søke etter pasientinformasjon. Dataene kan registreres én gang og gjenbrukes. Det vil gjøre det enklere å innhente data til pasientsikkerhets- og kvalitetsforbedringsarbeid og styringsformål lokalt, regionalt og nasjonalt, og til forskning og fagutvikling. I tillegg kan det brukes som grunnlag for prosess- og beslutningsstøtte i EPJ-systemer.

Det finnes flere terminologier og kodeverk i helsetjenesten. Myndighetene ved Direktoratet for e-helse anbefaler bruk av International Classification for Nursing Practise (ICNP®) i kombinasjon med SNOMED CT som terminologi for sykepleiepraksis. Norsk Sykepleierforbund støtter denne anbefalingen.

Hva er ICNP®?

International Classification for Nursing Practise (ICNP®) er en terminologi eller ordliste for planlegging og dokumentasjon av sykepleie. Terminologien er oversatt til norsk.

ICNP® er et verktøy for dokumentasjon av sykepleiediagnoser/problemer, -tiltak og -mål i ett og samme system, og er dekkende for alle deler av sykepleiepraksis, på tvers av spesialiteter, språk, land og kulturer. International Council of Nurses (ICN) eier og utvikler ICNP®. Terminologien er oversatt til 19 språk, og er i bruk over hele verden. Oversatt til norsk heter terminologien Internasjonal klassifikasjon av sykepleiepraksis.

ICNP (WHO)

Det kommer med nye utgaver av ICNP® hvert annet år. Den siste versjonen kom i 2019 og har 4500 begreper som kan stå alene eller kombineres. ICNP® er direkte kompatibel med ISO-standard 18104:2014 for sykepleiediagnoser og -intervensjoner.

Det er mulig å utvikle kataloger hvor de mest vanlige sykepleiediagnosene og tiltakene innen et spesialområde samles (f.eks. kreftsykepleie, terminalomsorg eller omsorg for personer med demens, smertelindring, urin-inkontinens). Katalogene vil bidra til å begrense omfanget av tilgjengelige diagnoser og tiltak i en gitt setting, og slik skape oversikt og effektiv bruk av ICNP.

ICNP muliggjør også utvikling og bruk av standardiserte veiledende sykepleieplaner. Slike planer kan gi viktig beslutningsstøtte for sykepleietjenesten, og bidra til en mer systematisk og god oppfølging av pasientene.

Fakta om ICNP®:

  • Representerer sykepleiebegreper brukt i lokal, regional, nasjonal og internasjonal praksis på tvers av spesialiteter, språk og kulturer.
  • Kan bidra til å skape data, informasjon og kunnskap om sykepleiepraksis som kan påvirke beslutningstaking, utdanning og fag på områder som pasientbehov, sykepleietiltak, resultater og ressursutnyttelse.
  • Kan være et verktøy til å etablere sykepleiedatasett til bruk i forskning og utvikling av kunnskap som kan benyttes i sykepleiepraksis.
  • Kan bidra til forbedring av kommunikasjon innen sykepleie og mellom profesjoner.
  • Kan bidra til faglige refleksjoner over egen praksis, og forbedre kvaliteten på sykepleie.
  • Det er en etablert internasjonal standard som er laget for å beskrive og sammenligne sykepleiepraksis.
  • Fungerer som et samlende språk for sykepleie internasjonalt, og er basert på «state of the art»-standarder.
  • ICNP® er en relatert terminologi i WHO Family of Classifications.
  • International Council of Nurses (ICN) og SNOMED International har samarbeidet og utviklet en tabell for å mappe ICNP® og SNOMED CT begreper. Tabellen inneholder ICNP® diagnoser og resultater som har semantiske likheter med SNOMED CT begreper.

Når vi oppnår at ICNP tas i bruk i hele helsetjenesten vil det gi et verdifullt bidrag til kunnskap om helsetjenesten fra et pasientnært nivå.

Bruk av ICNP i elektronisk dokumentasjon har lenge vært et satsingsområde for Norsk Sykepleierforbund, og vi har blant annet hatt et prosjekt for utvikling og pilotering av kunnskapsbaserte veiledende planer kodet med ICNP for fem kommuner i Vestfold. En kunnskapsbasert veiledende plan inneholder strukturert og kodet informasjon om pasientens problemstillinger/behov for helsehjelp, ressurser, ønsket resultat, tiltak og evaluering. Planene individualiseres for den enkelte pasient. Det er utviklet en rekke kunnskapsbaserte veiledende planer. Det er også utviklet kataloger, men disse er ikke oversatt til norsk.

ICNP nano-kurs

Det er utviklet et nano-læringskurs der du kan lære mer om hva ICNP er, hvordan det er satt sammen og hva det brukes til. Kurset er et samarbeid mellom Norsk forskning- og utviklingssenter for ICNP® ved Universitetet i Agder, utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold, og fag- og helsepolitisk avdeling i NSF.

Kurset består av ti leksjoner:

Hva er SNOMED CT?

SNOMED CT er en terminologi som er utviklet for detaljert og strukturert dokumentasjon av pasientrelaterte data i elektroniske pasientjournaler eller helseregistre. Formålet er å danne et strukturert og entydig datagrunnlag som kan utveksles på tvers av systemer og helseområder. SNOMED CT ivaretar det overordnede behovet for bedre informasjonsutveksling og samhandling på tvers av profesjoner og virksomheter i helse- og omsorgsektoren.

Norwegian ICNP® Center ved Universitetet i Agder

Norsk Sykepleierforbund har i samarbeid med Universitetet i Agder etablert et norsk forsknings- og utviklingssenter for ICNP®, N-ICNP. Hensikten med senteret er å fremme innføring og bruk av ICNP® i Norge. Senteret skal bidra med utvikling av ICNP® gjennom forskningsprosjekter, formidling av ICNP til sykepleierutdanningene ved universiteter - og høyskoler. Senter skal også bidra til bruk av ICNP® i klinisk praksis sammen med nasjonale og internasjonale partnere. N- ICNP® Center ble etablert i 2017 etter en godkjenning fra ICN.