Dilemma 1: Pasientstell

Denne situasjonsbeskrivelsen er ferdig drøftet og gir et eksempel på hvordan refleksjonsmodellen kan anvendes.

En ung sykepleierstudent har sin første praksisperiode i sykehjem. Det er tidlig i praksisperioden. Studenten har fått god kontakt med sin primærpasient, en eldre kvinne med diagnosen demens. I dag har pasienten vært uheldig, hun er tilgriset med avføring og trenger å få stelt seg. Når studenten forsøker å dusje pasienten, blir hun urolig og vil gå. Studenten tolker kvinnens uro som at hun ikke vil bli vasket. Da blir det å skulle vaske henne nedentil en form for overgrep selv om pasienten trenger å bli stelt.

• Bør sykepleierstudenten holde pasienten igjen og dusje henne mot hennes vilje?
• Eller bør hun gjøre det hun kan uten å bruke makt, og så la kvinnen gå?
• Er det andre alternativer?

• Hva er det etiske problemet?

  For studenten er det et etisk problem at kvinnen hun skal hjelpe, slik studenten oppfatter det, ikke vil. Studenten vurderer det som nødvendig at kvinnen får stelt seg. Hva skal hun gjøre når kvinnen motsetter seg det, hun kan jo ikke tvinge henne?

  For studenten er det etiske problemet: Bør jeg stelle pasienten når hun motsetter seg det?

• Fakta i saken

  Fakta i saken er alle opplysninger som kan være av etisk betydning for saken som drøftes. Dette legger grunnlaget for drøftingen. Fakta er – nettopp! – fakta og ikke tolkninger eller synsing. Det en ikke vet, men som en stiller spørsmål om, og som derfor kan være av betydning for saken, bør markeres som ”Hva en ikke vet”.

  I denne situasjonen er fakta: det dreier seg om en kvinne, 82 år, som har diagnosen demens. Hun er inkontinent for urin og avføring, og hun har hyppige UVI. Kvinnen har diaré og er tilgriset med avføring. I stellet (dusj) er hun urolig og vil stadig gå ut av badet.

  I refleksjonen over fakta i saken undrer en seg over om kvinnen forstår hva det er hun motsetter seg. Forstår hun at studenten vil hjelpe henne slik at hun blir ren igjen? Forstår hun at avføringen hun er tilgriset med øker risikoen for ny UVI som kan føre til en nedsatt almenntilstand med feber, redusert matlyst, antibiotika behandling som igjen kan resultere i mageplager og diaré? Studenten er usikker og tenker at kvinnen kanskje syns det er ubehagelig å være naken, men hun vet det ikke. Hvor mye kvinnen forstår av situasjonen blir derfor notert som Hva en ikke vet. Studenten kjenner ikke til at det er foretatt en vurdering av kvinnens kompetanse til å ta beslutninger om helsehjelp.

• Berørte parter og deres syn på saken

  Berørte parter dreier seg om de som deltar i situasjonen. Det kan også dreie seg om andre som berøres, for eksempel familiemedlemmer som har synspunkter på det aktuelle, eller også medpasienter som berøres av situasjonen.

  I situasjonen med studenten, er selvsagt pasienten en berørt part. Det er kommet fram at det er vanskelig å si hva det er som er hennes syn på saken fordi en er usikker på hvor mye hun forstår av situasjonen. Slik studenten vurderer det, er det imidlertid tydelig at kvinnen føler uro og at hun forsøker å komme seg bort fra situasjonen. Kanskje er det hennes bluferdighet og ubehag ved å vise seg naken for en annen som fører til at hun blir urolig og vil gå?

  Studenten er også en berørt part og opplever situasjonen som et etisk dilemma. Hun har tilstrekkelig kunnskap til at hun vet at dersom kvinnen ikke blir rengjort er sannsynligheten for ny UVI stor. Hun vet også at det ikke vil være gunstig for kvinnen. Samtidig er det viktig for studenten at hun ikke gjør noe som kan oppleves krenkende av pasienten. Er det noe hun håper aldri skal skje, så er det at hun med det hun sier eller gjør kan oppleves sårende.

  Andre potensielle berørte parter er de andre pasientene på avdelingen. Dersom kvinnen ikke får stelt seg, vil hennes medpasienter kanskje reagere på at det lukter av kvinnen. Kanskje kan det resultere i at de flytter seg bort fra henne, eller noen kan kanskje komme med negative og sårende kommentarer.

  Kvinnens nære familie er også berørte parter. De har tillit til at pleiepersonalet på sykehjemmet har kompetanse til å gi deres mor faglig forsvarlig og omsorgsfull pleie. For dem innebærer det at deres mor skal være stelt på en måte som samsvarer med slik de kjenner henne fra før hun fikk demens. Å gå rundt ustelt, kanskje lukte vondt og med spor av avføring under neglene er langt fra det bildet de har av sin mor. Slik vil de ikke at hun skal framstå nå heller.

• Verdier, lover og retningslinjer som aktualiseres

  Et etisk problem kjennetegnes av risikoen for at viktige verdier krenkes, og tvil og usikkerhet med hensyn til hvilke verdier en skal gi fortrinn. Ofte ser en at de berørte partene legger vekt på forskjellige verdier. Mens noen støtter seg til normargumentasjon, bruker andre for eksempel sinnelagsargumentasjon. I tillegg er verdi-begrepet utydelig. Hva mener vi med verdier, betyr det førmoralske goder som liv, helse, vennskap og kunnskap. Eller betyr det dyder, etiske normer eller prinsipper, eller kanskje moralske idealer? I denne sammenhengen er kanskje svaret: Alt sammen. Derfor er det best om en kan være detaljert og konkret.

  Hvis en skulle anta at kvinnens uro i stellesituasjonen er et uttrykk for at hun ikke vil bli stelt, ville det peke i retning av at normargumentasjonen er aktuell. Kvinnens rett til autonomi, til å være medbestemmende i beslutninger om hvilken helsehjelp hun skal motta. Dette er noe av det studenten vurderer når situasjonen blir problematisk for henne. I forlengelse av denne argumentasjonen kommer imidlertid tvilen om kvinnen har kompetanse til å foreta slike beslutninger, er hun beslutningskompetent?

  Kvinnens familie argumenterer med konsekvenser i tilknytning til situasjonen. De mener at det er viktig at deres mor fortsatt kan fremstå mest mulig slik hun gjorde før hun fikk demens. Hvordan studenten skal få stelt deres mor, om hun må lokke, lirke og kanskje lure henne litt, er ikke det viktigste for dem. For kvinnens familie er det viktigst at hun blir stelt.

  Studenten argumenterer også med sinnelag, hun syns det er problematisk at hun som sykepleier i situasjonen kan komme til å krenke kvinnen. For studenten er det viktig at hun ikke handler på en måte som kan såre den eldre kvinnen.

  Hva sier lover, regler og retningslinjer som har relevans for saken? Lover som ofte aktualiseres er: Helsepersonell-loven, pasient- og brukerrettighetsloven, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, lov om spesialisthelsetjeneste, lov om psykisk helsevern. I tillegg kan forskrifter og retningslinjer være relevante. Eksempler på slike er: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, forskrift om en verdig eldreomsorg og nasjonal veileder for avslutning av livsforlengende behandling.

  I historien om studenten er helsepersonellovens kapittel 2 § 4 aktuell. Her står det at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Det stilles med andre ord krav til sykepleiere at deres utøvelse skal samsvare med de krav en stiller til faglig forsvarlighet. Det kan neppe være tvil om at faglig forsvarlighet i denne situasjonen innebærer at kvinnen blir stelt slik at risiko for tilleggslidelser reduseres. Loven stiller imidlertid også krav om at sykepleierens utøvelse skal være omsorgsfull. Og det er jo nettopp her studenten støter på sitt dilemma. Hva skal hun gjøre for å innfri begge kravene? Å tvinge kvinnen vil, slik hun vurderer det, kunne sikre faglig forsvarlighet. Hun stiller seg på den annen side tvilende til om det kan karakteriseres som omsorgsfull hjelp.

  Også pasient- og brukerrettighetsloven har relevans i saken. I kap. 3 § 3.1 heter det blant annet: Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. … og videre …Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker.

  Loven vektlegger pasientens rett til å medvirke og at den tjenesten som gis i størst mulig grad skal utformes i samarbeid med pasienten. Noe av det som oppleves vanskelig for studenten er nettopp mangelen på samarbeid med pasienten. Mens studenten ønsker å hjelpe kvinnen så hun får stelt seg, forsøker kvinnen stadig å komme seg ut fra baderommet. Men lovens formulering tilkjennegir at kravet om medvirkning og samarbeid ikke er absolutt. … tjenesten skal så langt som mulig… vil si at det finnes situasjoner hvor krav om medvirkning og samarbeid kan tones ned. I kapittel 4 § 4.1 utdypes dette ytterligere: Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Kravet om lovhjemmel henviser til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A som omhandler helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. I dette kapitlet presenteres forutsetningene for at helsehjelp kan gjennomføres til tross for at pasienten motsetter seg hjelpen. Studenten er usikker på hvor mye kvinnen forstår av situasjonen, om hun skjønner at det studenten skal gjøre er nødvendig hjelp. Kvinnen har en demensdiagnose. En demensdiagnose innebærer ikke alltid at en ikke har kompetanse til å delta i beslutninger helsehjelp.

• Hvilke handlingsalternativer finnes?

  Et etisk problem dreier seg om hvordan en skal gå fram. Hva skal jeg gjøre? er spørsmålet en stiller seg. På dette trinnet i refleksjonen er en opptatt av å identifisere de muligheter en har for handling.

  Studenten har identifisert to handlingsalternativer. Det ene er å holde kvinnen tilbake på baderommet med makt, å bruke tvang for å få stelt henne på en tilfredsstillende måte. Det andre er å respektere det studenten antar er kvinnens ønske om å komme seg bort fra situasjonen – vel vitende om at hun da ikke får gjennomført stellet godt nok. Spørsmålet er om det finnes andre mulige måter å håndtere situasjonen på? Studenten er en ung sykepleierstudent og har naturlig nok begrenset kunnskap både om demens og om risiko for tilleggslidelser. Ettersom dette er tidlig i studentens praksisperiode, har hun også begrenset kjennskap til kvinnens livshistorie og erfaring med å stelle kvinnen. Et naturlig handlingsalternativ kunne være å hente hjelp fra noen med mer kompetanse enn det hun selv har, en av de ansatte som kjenner kvinnen bedre enn studenten og som også kvinnen kjenner bedre.

  Personer med demens har ofte problemer med persepsjonen; med fortolkningen av det de sanser. Ufarlige situasjoner kan oppfattes som skremmende med det resultat at de forsøker å beskytte seg eller komme seg bort. Ord har ofte mindre betydning enn for eksempel kroppsspråk, ansiktsuttrykk og tonefall. Rolige kroppsbevegelser, mildt tonefall, smil og nikk er derfor andre handlingsalternativer i situasjonen. Også avledning bort fra det som kan oppleves skremmende er et handlingsalternativ, en hyggelig avledningsmanøver er å synge, når det er kjente sanger kan en oppleve at personen med demens istemmer.

• Helhetsvurdering

  Vurderinger skjer underveis i hele refleksjonsprosessen, men til sist handler det om å foreta en vekting av de argumentene som er kommet fram. En foretar en vekting og en bruker samspillet mellom alle argumentasjonsfaktorene som rettesnor. Hva skal veie tyngst? Hvilke argumenter er de beste? Hvilke(t) hensyn skal veie tyngst?

  Ettersom studenten er ny i avdelingen har hun begrenset kjennskap til kvinnen. Hun har også begrenset kunnskap om demens og liten erfaring i samhandling med personer med demens. Derfor er det naturlig at studenten ber om hjelp i situasjonen. Kvinnens uro kan ikke uten videre tolkes som at hun motsetter seg å bli stelt og normargumentasjonen – å respektere hennes autonomi – kan derfor ikke veie tungt. Med hjelp fra en ansatt på avdelingen, vil studenten kunne avlede kvinnens oppmerksomhet på noe som ikke oppleves skremmende slik at kvinnen kan bli stelt uten at det utøves tvang. Med en slik løsning vil så vel konsekvens- som sinnelagsargumentasjonen vektlegges.

• Mer om etikk og systematisk etisk refleksjon

  Ønsker du mer bakgrunnsinformasjon om etikk og systematisk etisk refleksjon kan du finne denne drøftingen i sin helhet i: Lillemoen L. Etikk i sykepleien. 1: Grov EK og Holter IM (red). Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. Sykepleieboken 1, kap. 14, s. 297-317. 2015 Cappelen Damm AS.